Бесплатная горячая линия

8 800 700-88-16
Главная - Страхование - Отказ в выплате страхового возмещения по страхованию жизни

Отказ в выплате страхового возмещения по страхованию жизни

Отказ в выплате страхового возмещения по страхованию жизни

Обзор судебной практики обжалования отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам страхования от несчастных случаев и болезней

(риска утраты трудоспособности вследствие наступления инвалидности 1, 2 группы), оформляемых гражданами при получении кредитов.При оформлении кредита в банке граждане, как правило, вступают в договорные отношения с банком и страховой организацией по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней. В статье рассматриваются некоторые примеры обжалования отказа страховых компаний в выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая в виде наступления инвалидности 1, 2 группы.

Отношения по страхованию с участием граждан регулируются нормами главы 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1

«Об организации страхового дела в Российской Федерации»

и Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». По условиям договора страхования от несчастных случаев и болезней страховая организация обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую банком, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица (заемщика банка).

Такой договор является договором личного страхования, выгодоприобретателем по договору является банк.

Отношения сторон могут быть оформлены договором страхования жизни и здоровья заемщиков, договором коллективного страхования заемщиков, договором группового страхования заемщиков или иным образом. Условия страхования, кроме договора, могут содержаться в правилах страхования, условиях участия в программе коллективного страхования, заявлении на страхование и иных документах.

При страховании от несчастных случаев и болезней одним из рисков, покрываемых договором, является потеря трудоспособности по причине установления застрахованному лицу инвалидности 1, 2, реже 3 группы в результате несчастного случая или болезни.

Это означает, что в случае признания заемщика инвалидом 1, 2 группы страховая организация обязуется выплатить банку оставшуюся сумму задолженности, которую не может погасить заемщик из-за утраты трудоспособности.

Банк в таких спорах привлекается в качестве третьего лица, заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, реже (как правило, при взыскании крупных сумм) выступает истцом в арбитражном процессе.

Рассмотрим два распространенных основания, которые используют страховые компании для уклонения от выплаты страхового возмещения:

  1. страховое событие не признается страховым случаем;
  2. страхователь при заключении договора сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков.

Применительно к рассматриваемому виду страхования страховым случаем является признание заемщика инвалидом 1, 2-й группы при определенных договором условиях. Сам факт признания инвалидности подтверждается справкой учреждения МСЭ и, как правило, не оспаривается страховщиком.

Однако в практике есть случаи признания недействительности акта освидетельствования (решение Октябрьского районного суда г. Санкт-Петербурга от 22.03.2012 и апелляционное определение по делу № 2-213/12) или случаи переквалификации группы инвалидности с предусмотренной договором на более легкую (апелляционное определение ВС Республики Дагестан от 24.03.2014 по делу № 33-756/2014). Гораздо чаще отказ признать страховое событие страховым случаем основывается на деталях определения страхового случая в договоре (правилах и т.

п.), и здесь важно учитывать буквальные формулировки.

Например, инвалидность заемщика была установлена по причине психического заболевания, впервые диагностированного в период действия договора.

Страховая компания отказала в выплате, так как по условиям страхования выплата не производится, если

«страховой случай произошел в результате причин, прямо или косвенно вызванных психическим заболеванием застрахованного»

.

Представитель истца обратил внимание суда на то, что инвалидность наступила вследствие самого возникновения психического заболевания, а не по причинам, им вызванным; суд согласился с доводами истца (решение Дорогомиловского районного суда г.

Москвы от 27.01.2012, судья Гаврилина С.А.).

В другом решении страховым случаем по договору считалось получение инвалидности только в результате несчастного случая, а не болезни; однако страховщик неоднозначно сформулировал понятие «несчастный случай», что позволило суду посчитать понятие «болезнь» подпадающим под определение несчастного случая применительно к договору (решение Мещанского районного суда от 19.04.2011 по делу № 2-2051/11).

Полезно обращать внимание на определения страхового случая в договоре и правилах страхования (полисе) — если они не идентичны, преимущество имеют формулировки правил (полиса) (ч.

2 ст. 943 ГК РФ): истица стала инвалидом в результате заболевания, однако в договоре страховым случаем считалось наступление инвалидности только в результате несчастного случая, между тем как в Правилах такого сужающего уточнения не имеется.

Суд признал наступление страхового случая (см. апелляционное определение Самарского областного суда от 25.03.2014 № 33-3010/2014).

Очень большое значение имеет время первичной диагностики заболевания, повлекшего инвалидность. Как правило, страховые компании берут на себя риск возникновения инвалидности у заемщика вследствие заболевания, возникшего и / или диагностированного после вступления договора страхования в силу.

Это условие относится к «составу» страхового случая и может быть указано как непосредственно в определении страхового случая, так и уточняться в соответствующих разделах правил или условий страхования. Как правило, при таком условии в договоре и доказанности существования заболевания до заключения договора суды выносят решения в пользу страховых компаний (решение Симоновского районного суда г.

Москвы от 01.12.2010 по делу № 2-5584/10). Есть решения, вынесенные в пользу страхователей.

Предметом доказывания по таким делам обычно является отрицание причинно-следственной связи между ранее диагностированным заболеванием и наступившей инвалидностью. Для доказывания назначается медико-санитарная экспертиза, привлекаются эксперты, изучаются записи в медицинских документах.

В кассационном определении Санкт-Петербургского городского суда от 25.11.2011 рег. № 33-15970/2011 по делу № 2-2979/11 при том, что

«на момент страхования …ответчик страдал хроническим активным гепатитом «С»

, алкогольной болезнью, варикозной болезнью вен нижних конечностей, хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, дыхательной недостаточностью 2-й степени, ожирением… допрошенные в ходе разбирательства по делу эксперт и специалист не смогли подтвердить… что инвалидность ответчику установлена в связи с этим заболеванием».

В апелляционном определении Ульяновского областного суда от 06.11.2012 по делу № 33-3464/2012:

«Суд правильно установил, что основной причиной установления истцу инвалидности явилось не имевшееся у нее до заключения договора страхования заболевание «1»

, а последствия перенесенной операции… суд первой инстанции, делая указанный выше вывод, правильно руководствовался пояснениями, данными в судебном заседании специалистом С*** — врачом-терапевтом Бюро МСЭ № 2, согласно которым само по себе заболевание у Маершиной О.В. не могло явиться причиной установления ей *-й группы инвалидности; заболевание «1» является широко распространенным, однако оно далеко не всегда приводит к развитию других, более тяжелых заболеваний, ведущих к установлению инвалидности… Доказательств того, что заболевание «2» явилось следствием заболевания «1», в суды первой и второй инстанции ответчиком не предоставлено». Аналогичные выводы содержит апелляционное определение Липецкого областного суда от 05.12.2012 по делу № 33-2894/2012.

В некоторых случаях удается доказать, что ранее установленный диагноз был лишь предварительным (решение Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 04.06.2010 по делу № 2-55/10). Другим основанием отказа в выплате страхового возмещения является сообщение страхователем заведомо ложных сведений о состоянии своего здоровья при заключении договора (п.

3 ст. 944 ГК РФ). Чаще всего это основание бывает предметом встречного иска страховой компании после обращения страхователя или заемщика с иском об обжаловании отказа в выплате. Предметом такого иска является признание договора страхования недействительным на основании п.

2 ст. 179 ГК РФ как сделки, совершенной под влиянием обмана.

Напомним, что обычно при заключении договора страхования гражданину предлагается заполнить заявление и / или анкету, содержащую вопросы страховщика, ответы на которые он посчитал имеющими существенное значение для определения страхового риска. При страховании трудоспособности это вопросы о наличии у гражданина серьезных заболеваний и расстройств (онкологических, гипертонических, диабетических, психических, ВИЧ и СПИДа, цирроза печени и т.

п.), об обращении в медучреждения по поводу этих заболеваний. Если гражданин не предоставил сведения о заболеваниях, не указанных в запросе страховщика, — имеет место непредоставление сведений, при этом страховщик не имеет права признавать договор недействительным. Здесь уместно применение ст. 945 ГК РФ об имеющейся у страховщика возможности (праве) проверить полноту и достоверность предоставленных сведений.

Относительно применения ч. 2 ст.

945 ГК РФ мнения судов противоположны.

Часть решений содержит формулировку о том, что это «является правом, а не обязанностью страховщика», в других решениях суды считают, что коммерческий риск последствий, связанных с неполным выяснением всех необходимых обстоятельств, несет страховщик как профессиональный участник рынка ценных бумаг (Постановление ФАС СЗО от 24.12. 2013 по делу № А45-6949/2012). Для страховщика непредоставление сведений о заболевании обычно «перекрывается» включением в страховые случаи условия о страховании только от болезней, диагностированных во время действия договора.

Однако если застрахованным риском является инвалидность, наступившая в результате обострения или прогрессирования уже имеющихся заболеваний, о которых страхователь сообщил при заключении договора, — применение ч.

2.ст. 945 ГК РФ имеет важное правовое значение. Если гражданин ответил «нет» на вопросы о наличии конкретных заболеваний, реально имеющихся у него, — имеет место предоставление ложных сведений, и в этом случае логичны и правомерны ссылки страховщика и судов на презумпцию добросовестности страхователя и указание, что проверка сведений является правом, а не обязанностью страховщика, иначе опрос заемщика без последующей проверки во многом теряет смысл; с другой стороны — это действительно риск страховщика, принимаемый на себя по его усмотрению.

В основном суды общей юрисдикции выносят решения в пользу страховых компаний (решение Черемушкинского районного суда г. Москвы от 11.01.2012 по делу № 2-96/12, решение Вахитовского районного суда г.

Казани от 27.02.2012 по делу №2-261/2012).

Однако стоит обратить внимание, что в вопросе применения ст.

945 ГК РФ более жесткой по отношению к страховщику является позиция арбитражных судов (когда сторонами по делу выступают банк и страховая организация): «В соответствии с п. 2 ст. 945 ГК РФ при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Данное право страховщика дополнено обязанностью, установленной ст.

9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1

«Об организации страхового дела в Российской Федерации»

, согласно которой событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Таким образом, бремя истребования и сбора информации о риске лежит на страховщике, который должен нести риск последствий заключения договора без соответствующей проверки состояния здоровья страхуемого лица, выявления обстоятельств, влияющих на степень риска. При этом, как разъяснено в пункте 14 информационного письма Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 № 75, в случае недостаточности сообщенных страхователем существенных обстоятельств либо сомнений в их достоверности страховщик мог сделать письменный запрос в адрес страхователя (другого лица или в компетентный орган) для их конкретизации.

В рассматриваемом случае страховщик такой запрос не направлял и не воспользовался своим правом проверить состояние здоровья Козлова А.Р., а также достаточность представленных им сведений.

Ссылка подателя жалобы на положения статьи 10 ГК РФ о добросовестности участников гражданских правоотношений не может быть принята во внимание, поскольку страховщик является лицом, осуществляющим профессиональную деятельность на рынке страховых услуг, и вследствие этого более осведомлен в определении факторов риска» (Постановление 18 AAC от 01.04.2013 по делу № А07 18201/2011).
Ссылка подателя жалобы на положения статьи 10 ГК РФ о добросовестности участников гражданских правоотношений не может быть принята во внимание, поскольку страховщик является лицом, осуществляющим профессиональную деятельность на рынке страховых услуг, и вследствие этого более осведомлен в определении факторов риска» (Постановление 18 AAC от 01.04.2013 по делу № А07 18201/2011). Также суды по-разному оценивают доводы заявителей-граждан об отсутствии умысла на введение в заблуждение страховщика с целью получения выгоды.

Есть решения, в которых такой умысел признается обязательным для квалификации действия заемщика как обмана.

Например, СК Ростовского областного суда посчитала, что

«суд … пришел к обоснованному выводу о недоказанности истцом ОАО «Страховая группа МСК»

обстоятельств, имеющих в заявленном споре правовое значение в силу ст.

944 ГК РФ. Так, по смыслу вышеприведенной нормы сообщение страхуемым лицом заведомо ложных сведений — это не просто неправильная информация относительно состояния его здоровья на момент заключения договора, а действия, совершенные с целью обмана страховщика».

Аналогичные выводы содержатся в апелляционном определении СК Волгоградского городского суда от 05.07.2012 по делу № 33-6157/12. Другие суды приходят к противоположным выводам, например Басманный районный суд г. Москвы в решении от 28.02.2011 по делу № 2-111/11:

«Доводы представителя 3-го лица ОАО «ТрансКредитБанк»

о том, что в действиях страхователя отсутствовала противоправная цель, а также умысел ввести в заблуждение страховщика, не являются основанием к отказу в удовлетворении встречного иска».

Объем статьи позволяет сделать анализ лишь некоторых случаев из судебной практики с ограниченным количеством примеров.

Однозначно можно сделать вывод, что судебная практика по обжалованию отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам личного страхования от несчастных случаев и болезней при заключении кредитных договоров довольно обширна, но, при наличии основных тенденций, все же далека от единообразия и мало закреплена решениями высших судов.

  1. , корпоративный юрист

Источник: журнал «». Рубрики: Подписывайтесь на «Утреннего бухгалтера». Все для бухгалтера. Пора завести блог на Клерк.ру Блог компании на «Клерке» — это ваш новый инструмент, чтобы рассказать о себе.

Публикуйте любой контент про вашу компанию.

В пользу страхователя

Пример 1.Олег Азриев* перед путешествием в Республику Кипр застраховал свою жизнь по риску «медицинские услуги и медико-транспортные расходы» и дополнительному риску «спорт» в компании ООО «Зетта страхование».

Страховая сумма составила €100 000. В период действия договора Азриев занимался дайвингом, и у него возникли симптомы декомпрессионной болезни. Лечение в кипрской клинике стоило €33 545.

Когда Азриев обратился в страховую, ему возместили лишь €9610, сообщив, что его случай не страховой. и поддержали компанию: по их мнению, декомпрессионная болезнь возникла у Азриева не в результате занятий дайвингом как спортивной дисциплиной, а из-за подводного плавания. Суды также сослались на то, что оплата специфического лечения — гибербарической оксигенизации и реабилитация не являются страховыми случаями.

Кроме того, истец каких-либо расходов на оплату своего лечения не понес, в связи с чем требовать оплаты может только клиника. напомнил: добровольная выплата страховщиком части возмещения свидетельствует о признании им факта наступления страхового случая. Значит, страховщик обязан доплатить возмещение (п.

3 ст. 10 закона об организации страхового дела).

При этом, как отметил ВС, нижестоящие суды не определили: входят ли в состав медицинских расходов какие-либо расходы, не связанные с гибербарической оксигенизацией и реабилитационным лечением. Также суды не установили, указана ли клиника в договоре личного страхования в качестве выгодоприобретателя. Поэтому ВС отменил вынесенные акты и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции (№ ).

«ВС обосновано отправил это дело на пересмотр.

Дело в том, что нижестоящие суды не дали надлежащего толкования договору и тому, как в условиях полиса был обозначен объем страхового покрытия под названием «спорт». Очень неочевидный вывод судов о том, что право требовать возмещение по дополнительным расходам имел не сам застрахованный, а клиника», – считает партнер «Первой Юридической Сети» Павел Курлат. ВС в очередной раз выступил в качестве учительницы, которая возвращает материал на «работу над ошибками».

И как следует из текста определения – ошибками грубымиСергей Кислов, партнёр КА Ковалев, Тугуши и партнеры Федеральный рейтинг группа Арбитражное судопроизводство (крупные споры — high market) группа Разрешение споров в судах общей юрисдикции группа Страховое право группа Банкротство группа Фармацевтика и здравоохранение группа Корпоративное право/Слияния и поглощения 4 место По выручке на юриста (Меньше 30 Юристов) 27 место По выручке 30-31 место По количеству юристов × Пример 2. Игорь Филатов* заключил договор страхования от несчастных случаев, в период действия которого получил первую группу инвалидности.

Согласно договору, наступление инвалидности в результате несчастного случая отнесено к страховым рискам, но страховая решила ему не платить – поскольку инвалидность была установлена в результате заболевания.

Однако суды поддержали страхователя, а ВС указал: и в заявлении, и в полисе отсутствует указание на какое-либо различие между наступлением инвалидности от несчастного случая и от заболевания. Сведений о программах, предусматривающих страхование лишь от болезни или от болезни в дополнение к несчастному случаю, не имеется.

Поэтому страхователь получил 1 млн руб.

возмещения и 300 000 руб. компенсации морального вреда (№ ).

Нельзя, чтобы правила страхования создавали для страхователя неопределенность. Условия договора должны толковаться с учетом воли страхователя и целей самого договораОльга Бенедская, советник Муранов, Черняков и партнеры Федеральный рейтинг группа Арбитражное судопроизводство (крупные споры — high market) группа Международный арбитраж × Пример 3.

Иван Солнцев* в период действия договора страхования жизни попал в ДТП и получил телесные повреждения.

Страховая отказалась выплачивать возмещение, ссылаясь на предоставление клиентом недостоверных сведений. Дело в том, что при заключении договора Солнцев указал, что не страдает какими-либо заболеваниями, не является инвалидом и документы на установление группы инвалидности не подавал. При этом он приложил справку, согласно которой является инвалидом 2-й группы по общему заболеванию.

районный суд поддержал страховщика, а Мосгорсуд – страхователя. Апелляция отметила: если страхователь сообщил недостаточно обстоятельств либо есть сомнения в их достоверности, страховая могла сделать письменный запрос и все уточнить. В указанном деле такого запроса не было, дополнительные сведения не истребовались, здоровье Солнцева страховщик не проверял.

Кроме того, временная нетрудоспособность возникла у клиента вследствие полученных травм при ДТП и не состоит в причинно-следственной связи с установленной инвалидностью.

Поэтому судебная коллегия Мосгорсуда взыскала страховое возмещение, неустойку, компенсацию морального вреда, штраф и расходы на оплату услуг представителя (№ ). Практика Пример 4.Олег Мухин* принял участие в Программе добровольного коллективного страхования, а спустя время умер от рака верхней доли правого легкого.

Его наследник обратился за выплатой возмещения, но получил отказ: при заключении договора Мухин указал на отсутствие у него сердечно-сосудистых заболеваний.

Тогда наследник подал иск о взыскании страхового возмещения в размере остатка кредитной задолженности на дату наступления страхового случая, а также положительной разницы между страховой выплатой и остатком задолженности, компенсации морального вреда и судебных расходов. Страховщик предъявил встречный иск о признании договора недействительным. Басманный районный суд Москвы постановил взыскать в пользу банка страховое возмещение, а в пользу наследницы – страховое возмещение, убытки, расходы по уплате госпошлины и юруслуг.

В удовлетворении встречных требований суд отказал.

Он сослался на то, что смерть застрахованного лица произошла вследствие заболевания, не соотносящегося и не состоящего в причинно-следственной связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мосгорсуд подтвердил правильность этого решения (№ ).

10 причин, по которым страховая компания откажет в выплате туристу

Что стоит учитывать, когда покупаешь обычную «страховку туриста», и какие ошибки не нужно совершать 0 shares Для поездки во многие страны мира российский турист должен приобрести страховку выезжающего за рубеж.

Наличие полиса является обязательным условием при получении, к примеру, шенгенской визы, а также виз ряда других стран. Такая защита стоит недорого – около €1 в день. Купить страховку можно онлайн, минимальный срок страхования у большинства компаний — три дня, а лимит возмещения — от €35 000-40 000.

Полис защищает клиентов от непредвиденных расходов за границей, которые могут возникнуть из-за болезни или несчастного случая.

«Турист, имеющий такой полис, сможет воспользоваться медицинской помощью, а также компенсировать понесенные расходы на лекарства и транспорт»

, — говорит директор по страховым и инвестиционным рейтингам «Эксперт РА» Ольга Басова. Страховка распространяется на медицинскую эвакуацию при необходимости и репатриацию тела. Кроме медицинского страхования турист может включить в полис покрытие рисков отмены поездки, потери багажа и документов, гражданской ответственности при нанесении вреда имуществу или здоровью других людей и др.

Рекомендуем прочесть:  Что такое объект страхования

Все эти расходы будет компенсировать страховая компания в рамках лимита, прописанного в полисе, говорит Басова.

Однако далеко не любое ЧП во время поездки является страховым случаем.

То, от чего страховщик защищает своего клиента, перечислено в договоре и страховых правилах (которые необходимо прочитать перед тем как подписать).

Forbes изучил страховые правила 10 крупнейших компаний на рынке страхования туристов и спросил их представителей, по каким причинам они чаще всего отказывают клиентам в выплате. 1 причина — спорт и активный отдых Это наиболее распространенная причина, по которой клиенты не получают выплату от страховой компании.

Травмы, полученные во время занятий активными видами спорта, по стандартному договору не являются страховым случаем, а значит, компания не будет оплачивать расходы на лечение. Если вы планируете кататься на горных лыжах, заниматься серфингом или яхтингом, то это необходимо указать при покупке полиса.

Стоимость страховки от этого вырастет, но вы будете под защитой. При этом исключением из страхового покрытия являются не только занятия экстремальным спортом, но и обычная велопрогулка, поход в аквапарк, снорклинг, рыбалка и другие привычные развлечения.

Все это страховые компании расценивают как «активный отдых» и дополнительные риски, за которые нужно доплачивать. «Чаще всего клиенты не включают в свою страховку опцию «активный отдых». Это является самой распространенной ситуацией, когда происходит отказ в выплате. Некоторые не понимают, какая именно активность уже не входит в рамки стандартной программы страхования и за какую нужно дополнительно заплатить», — комментирует управляющий директор департамента массовых видов страхования группы «Ренессанс Страхование» Артем Искра.

Некоторые не понимают, какая именно активность уже не входит в рамки стандартной программы страхования и за какую нужно дополнительно заплатить», — комментирует управляющий директор департамента массовых видов страхования группы «Ренессанс Страхование» Артем Искра. 2 причина — обострение хронических заболеваний Обращение за медицинской помощью из-за обострения или осложнения хронического заболевания многие страховщики тоже не расценивают как страховой случай. То же касается медицинских обследований.

Иногда застрахованные обращаются с имеющимися хроническими жалобами для получения полноценного обследования, рассказывает руководитель департамента страхования выезжающих за рубеж «Росгосстрах» Маргарита Мармер. «Надо иметь в виду, что во всем мире принято, что страховка для путешествий покрывает только организацию и оплату экстренной помощи. Все что можно вылечить дома, лечится дома, таков закон этого бизнеса», — комментирует она.

Компания «Росгосстрах» при покупке полиса предлагает клиентам страховое покрытие при хронических заболеваниях за дополнительную плату. В страховых правилах «Ингосстраха» указано, что страховым случаем не являются события, связанные с «хроническими заболеваниями, независимо от того знало ли о них застрахованное лицо и/или осуществлялось ли по ним лечение или нет». При этом в страховых правилах «АльфаСтрахования», «ВТБ Страхования», «ЕРВ Туристическое Страхование», ВСК, «Ренессанс Страхования», «РЕСО-Гарантии» указано, что обострение хронического заболевания является страховым случаем.

Страховщик обязан оплатить расходы на медицинскую помощь при острой боли и «угрозе жизни и здоровью», иными словами — помочь в критической ситуации, но не лечить болезнь. Поводом для отказа в выплате может стать ситуация, когда болезнь застрахованного началась до поездки, то есть до начала действия договора страхования, говорит заместитель начальника управления по личному страхованию и выезжающих за рубеж «РЕСО-Гарантия» Наталья Мельникова: «Например, это может касаться снятия швов, гипса и подобных медицинских манипуляций.

Страховые компании не покрывают расходы на такое лечение».

Страховым случаем большинство компаний не признают события, связанные со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, психическими заболеваниями и венерическими заболеваниями.

3 причина — алкогольное опьянение Страховая компания откажет застрахованному в выплате, если травма или несчастный случай произошли, когда тот был в состоянии алкогольного опьянения, говорит заместитель начальника управления страхования путешествующих компании «Ингосстрах» Лариса Антонова, добавляя, что это одна из самых распространенных причин отказа.

Страховая компания не будет оплачивать расходы застрахованного, если неприятности возникли при употреблении наркотиков, токсических или психоактивных веществ.

Это прописано в правилах всех страховых компаний, которые изучил Forbes. При этом «Росгосстрах» предлагает за дополнительную плату «защитить» от травм в состоянии алкогольного опьянения.

4 причина — беременность Еще одна популярная причина отказа в выплате — когда медицинская помощь в поездке понадобилась женщине с беременностью сроком более 8 недель, говорит Наталья Мельникова из «РЕСО-Гарантия».

«Туристки должны понимать, что стандартный туристический полис это не покрывает»

, — указывает она.

«Если застрахованная на момент поездки беременна или ее диагностика возможна на территории страхования (например, выезд молодой женщины на длительный период за рубеж), следует включить опцию «беременность»

, — рекомендует Маргарита Мармер из «Росгосстрах» (компания предлагает эту опцию). СК «Согласие» также предлагает страховую защиту при беременности за отдельную плату.

В страховых правилах «ЕРВ Туристическое Страхование» указано, что компания возместит «расходы, связанные с оказанием необходимой амбулаторной и/или стационарной помощи в результате внезапного осложнения беременности, угрожающего жизни и здоровью застрахованного лица или последствий документально подтвержденного несчастного случая», однако «срок беременности не должен превышать 24-х недель на дату начала поездки, а случай должен произойти не позднее, чем в течение 10 дней, включительно, с момента начала поездки». «Сбербанк Страхование» и ВСК оплатит расходы, если срок не более 12 недель, «РЕСО-Гарантия» и «АльфаСтрахование» — 8 недель. В страховых правилах «Ингосстраха» и «Ренессанс Страхования» прописано, что осложнения при беременности не являются страховым случаем на любом сроке.

5 причина — солнечные ожоги Практически все страховые компании отказываются возмещать расходы, связанные с лечением последствий «воздействия солнечного излучения», в том числе «солнечного удара» и солнечных ожогов.

Это также прописано в страховых правилах. Некоторые страховщики, к примеру, «Ингосстрах», предлагают добавить защиту от солнечных ожогов как дополнительную опцию при покупке полиса.

Также вряд ли вы сможете получить возмещение медицинских расходов на облегчение своего состояния после укусов насекомых. 6 причина — ДТП без документов В страховых правилах всех компаний прописано, что они не будут возмещать расходы на лечение травм и заболеваний, полученных в аварии, если застрахованный

«управлял транспортным средством, не имея водительских прав или передал управление лицу, не имеющему их»

. А также если застрахованный был пассажиром транспортного средства, водитель которого был пьян (кроме общественного транспорта).

Кроме того, страховщик не будет оплачивать медицинскую помощь, если она потребуется после того, как клиент участвовал в

«преступных или противоправных действиях, политических демонстрациях, забастовках»

.

7 причина — военные действия или теракт Также в правилах всех компаний прописано, что страховая защита не распространяется на период

«военных действий, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была ли объявлена война), мятежа, путча, иных гражданских волнений, предполагающих перерастание в гражданское либо военное восстание, бунта, вооруженного или иного незаконного захвата власти»

(цитата из правил «ВТБ Страхования»). При этом компания «Ингосстрах» предлагает при оформлении полиса добавить защиту от рисков «военные действия», «стихийные бедствия» и «народные волнения».

Ядерный взрыв и радиоактивное заражение тоже не будут страховым случаем. Также страховая компания, согласно правилам стандартного договора, не будет оплачивать лечение или репатриацию клиентов после террористического акта.

8 причина — франшиза Страховщик в договоре может прописать размер франшизы — некомпенсируемой части расходов клиента.

Это сделает стоимость полиса ниже.

Франшиза может быть условной или безусловной и устанавливается как в процентах к размеру расходов, так и в абсолютной величине. По сути это оговоренная сумма, которую страховщик вам не выплатит, что бы ни случилось. При условной франшизе компания не несет ответственности за расходы в рамках указанной суммы, но возмещает расходы полностью при ее превышении.
При условной франшизе компания не несет ответственности за расходы в рамках указанной суммы, но возмещает расходы полностью при ее превышении.

При безусловной франшизе страховщик возмещает клиенту расходы за вычетом прописанной в договоре суммы.

Страховки с франшизой иногда входят в так называемые «пакетные туры». Также стоит помнить, что страховая компания выплачивает возмещение в размере установленного лимита. Если денег не хватит, то доплачивать за лечение вам придется самостоятельно.

«Следует обращать внимание на страховую сумму; если туристы выезжают на отдых с детьми или отправляются в страны, где медицинская помощь дорогостоящая (Япония, США, Швейцария, Франция, ОАЭ, Доминиканская республика и прочие), то рекомендуем приобретать полисы с большим покрытием»

, — говорит Маргарита Мармер из «Росгосстраха». 9 причина — неверные действия при страховом случае Если застрахованному нужна помощь, то он должен действовать по определенному алгоритму. В первую очередь, нужно обратиться по телефону сервисного центра (ассистанской компании), который указан в страховом полисе.

Это нужно сделать еще до обращения или визита в медицинское учреждение. Пострадавший должен сообщить фамилию и имя, номер страхового полиса, характер требуемой помощи, местонахождение и номер телефона для обратной связи, перечисляет Лариса Антонова из компании «Ингосстрах». «Бывает, что путешественник обращается в первое попавшееся медицинское учреждение, не обратившись в ассистанскую компанию.

Тогда страховщик, скорее всего, не будет оплачивать такую помощь, на это нет оснований», — комментирует она.

«Проблемы с оплатой счетов чаще всего возникают, когда клиент действовал самостоятельно»

, — согласна Наталья Мельникова из «РЕСО-Гарантия». «Исключение составляют случаи, требующие экстренной медицинской помощи.

В подобных случаях сначала — вызов скорой помощи, затем — звонок в сервисную компанию», — говорит руководитель управления страхования путешествующих компании ВСК Марина Меликьян. 10 причина — нет подтверждающих документов «Иногда бывает так, что страховой случай произошел там, где сервисная компания не имеет договорных отношений с медицинскими учреждениями. В таком случае фиксируется обращение клиента за помощью.

Далее клиент едет в ближайшее медицинское учреждение, где ему оказывают помощь за наличный расчет», — рассказывает Лариса Антонова из «Ингосстраха». В этом случае необходимо сохранить все документы, подтверждающие факт получения медицинской помощи, чеки, счета, медицинские рекомендации, документы транспортной компании. Заявление о наступлении страхового случая в компанию, как правило, нужно предоставить в течение 30 рабочих дней с момента получения всех подтверждающих документов.

«Некоторые не укладываются в этот срок, в таком случае страховое возмещение тоже не положено.

Кроме того, нельзя забывать, что для документов на иностранном языке требуется нотариально заверенный перевод», — говорит Антонова. Отсутствие каких-либо документов, подтверждающих страховое событие и размер понесенных расходов, – одна из самых распространенных причин отказа в компании, говорит официальный представитель «АльфаСтрахование» Юрий Нехайчук.

Отсутствие каких-либо документов, подтверждающих страховое событие и размер понесенных расходов, – одна из самых распространенных причин отказа в компании, говорит официальный представитель «АльфаСтрахование» Юрий Нехайчук.

«При этом, как правило, это не проблема того, что документов нет, а клиенты просто не хотят совершать какие-либо, даже самые минимальные, дополнительные действия для того, чтобы подтвердить факт наступления страхового случая»

, — добавляет он. Главный совет, который можно дать туристу, чтобы помочь избежать конфликтных ситуаций со страховыми компаниями, — это прочитать договор и правила страхования (они есть на сайте каждой страховой компании).

Изучив документы, вы, возможно, решите, что стоит оплатить дополнительные опции, или просто будете готовы к общению со страховой компанией и ее представителями. Все сразу Лучшее за день Лучшее за неделю Идеи для бизнеса

Личное страхование: отказ от выплаты страхового возмещения

— Под понимают определенный вид страхования, при котором страхуются личные интересы физических лиц на случай наступления определенных событий.

Б.Ю. Сербиновский определял личное страхование как форму защиты физических лиц от рисков, которые угрожают жизни человека, его трудоспособности или здоровью. По мнению ученого, данный вид страхования сочетает в себе рисковые и сберегательные функции.

Среди всех других отраслей страхования личное страхование выполняет наиболее важную социальную функцию, обеспечивая сохранение здоровья и поддержание достойного уровня жизни граждан. Основным источником правового регулирования добровольного личного страхования в Российской Федерации является Гражданский кодекс РФ и Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» (далее — Закон об организации страхового дела), регламентирующий отношения между страховыми организациями и страхователями, а также отношения страховых организаций между собой.

Основная задача личного страхования заключается в предоставлении дополнительных гарантий физическим лицам в определенных жизненных обстоятельствах — с наступлением определенного возраста, сопровождающегося снижением трудоспособности, или в результате несчастного случая на производстве, следствием которого может стать полная или частичная потеря трудоспособности; смерть одного из членов семьи также может вызвать неблагоприятные последствия у близких застрахованного.
Основная задача личного страхования заключается в предоставлении дополнительных гарантий физическим лицам в определенных жизненных обстоятельствах — с наступлением определенного возраста, сопровождающегося снижением трудоспособности, или в результате несчастного случая на производстве, следствием которого может стать полная или частичная потеря трудоспособности; смерть одного из членов семьи также может вызвать неблагоприятные последствия у близких застрахованного.

В соответствии со ст. 32.9 Закона об организации страхового дела в Российской Федерации действуют следующие виды личного страхования: страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события; пенсионное страхование; страхование жизни с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) или с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика; страхование от несчастных случаев и болезней; медицинское страхование (Закон РФ от 27 ноября 1992 г.

N 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ»). В основу данной классификации положены различные признаки: страховой случай (смерть, дожитие) или форма . Рассмотрим основные особенности договора личного страхования.

В первую очередь к ним относятся: право страховщика на оценку страхового риска (п.

2 ст. 945 ГК РФ), определение страховой суммы (п.

3 ст. 947 ГК РФ), порядок замены застрахованного лица (п.

2 ст. 955 ГК РФ), последствия изменения страхового риска в период действия договора (п.

5 ст. 959 ГК РФ), порядок уведомления страховщика о наступлении страхового случая (п. 3 ст. 961 ГК РФ), а также последствия наступления страхового события по вине застрахованного лица (ст. 963 ГК РФ). Основное отличие договора личного страхования от имущественного — это его публичный характер.

То есть договор личного страхования должен быть заключен страховщиком с любым, кто к нему обратится.

Тем не менее применение положений ст.

426 ГК РФ об одинаковых условиях договоров для всех категорий потребителей является неоднозначным в личном страховании.

Буквальное толкование норм закона говорит о том, что страховщик обязан заключить данный договор со всеми, кто к нему обратился на одинаковых условиях с одинаковым размером страховой премии. Такового же мнения придерживается и В.Ю.

Абрамов. В своем исследовании автор отмечает, что условия договора личного страхования должны быть одинаковыми для всех без исключения страхователей и застрахованных лиц.

С данным выводом достаточно сложно согласиться, так как таблицы смертности, используемые в страховании, были широко известны еще в XVIII в. Поэтому условия личного страхования зависят от возраста застрахованного, его профессиональной деятельности, состояния здоровья.

Все эти факторы непосредственно влияют на степень страхового риска и, следовательно, должны учитываться страховщиком. Кроме того, действующее законодательство не содержит никаких ограничений по установлению дифференцированных условий страхования различным категориям граждан по договорам личного страхования.

Если следовать буквальному толкованию закона, как отмечает Ю.Б. Фогельсон, страховщик сможет отказаться от заключения договора личного страхования только в том случае, если у него нет соответствующей лицензии или если соотношение между его собственными средствами и страховой суммой не позволяет ему принять на себя обязательство по выплате. Но если при заключении договоров личного страхования, продолжает ученый, для определенной категории страхователей страховщик применяет определенные правила страхования (ст.

943 ГК РФ) и страховые тарифы (п.

2 ст. 954 ГК РФ), то он обязан применять те же правила и тарифы ко всем страхователям этой категории (п.

2 ст. 426 ГК РФ). Данная позиция справедлива с точки зрения экономических принципов страхования.

Но надо признать, что, несмотря на то, что указанное мнение соответствует правоприменительной практике, оно не соответствует действующему законодательству, так как невозможно требовать от страховщика страхования жизни смертельно больного гражданина. Возможно предположить, что, стараясь соблюсти закон, страховщик в данном случае сможет установить страховой тариф, равный 100% от суммы страхового возмещения, что, в свою очередь, будет противоречить основному принципу страхования — отсутствию случайности в наступлении страхового события. Согласно п. 55 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 6, Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ N 8 от 01.07.1996

«О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса РФ»

при разрешении споров по искам потребителей о понуждении коммерческой организации к заключению публичного договора необходимо учитывать, что бремя доказывания отсутствия возможности передать потребителю товары, выполнить соответствующие работы, предоставить услуги возложено на коммерческую организацию; разногласия сторон по отдельным условиям публичного договора могут быть переданы потребителем на рассмотрение суда, независимо от согласия на это коммерческой организации.

Другим существенным отличием договоров личного страхования является порядок определения страховой премии. Для договоров имущественного страхования действует четкое ограничение, в соответствии с которым страховая сумма не может быть больше реальной стоимости имущества.

Для договоров личного страхования такого ограничения нет, поэтому стороны вольны самостоятельно определить страховую сумму. Свои особенности применения имеют и основания для одностороннего отказа от исполнения страховых обязательств. Если в договоре имущественного страхования страхователь обязан уведомлять страховщика о всех существенных факторах изменения страхового риска, а неуведомление является основанием для досрочного расторжения договора страхования, то при личном страховании эта обязанность действует только в том случае, когда это прямо указано в договоре.

Другое отличие касается правила уведомления страховщика о наступлении страхового события.

Статья 961 ГК РФ применяется только в случае смерти застрахованного лица или при причинении вреда его здоровью. Для данного уведомления установлен срок в 30 дней и более.

Учет степени вины страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица для принятия решения о возможном отказе страховщика в выплате страхового возмещения также имеет свои особенности применения в договорах личного страхования. В частности, ГК РФ установлено, что другими законами не могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам личного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности (п.

1 ст. 963 ГК РФ). Также закон устанавливает невозможность отказать в выплате страхового возмещения в случае смерти застрахованного лица, если его смерть наступила в результате самоубийства и к моменту смерти договор страхования действовал не менее двух лет. Виновность застрахованного в наступлении страхового события является наиболее часто используемым основанием для отказа страховщика от исполнения обязательств. Особенность применения данного основания рассмотрим на примере договора страхования жизни.

Пунктом 3 ст. 963 ГК РФ устанавливается исключение из общего правила, предусматривающее право страховщика на отказ в выплате страхового возмещения при наличии умысла застрахованного лица, если данное лицо совершило самоубийство, но с момента заключения договора страхования до момента самоубийства прошло более двух лет.

Под самоубийством понимают действие, подчиненное конкретной цели покончить с собой, но включенное в более широкую систему предметной деятельности с соответствующим ей мотивом. Самоубийство — деяние умышленное.

Таким образом, ситуации, когда смерть причиняется лицом, которое не может отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а также в результате неосторожности субъекта относят не к самоубийствам, а к несчастным случаям.

Примечание. Под самоубийством понимают действие, подчиненное конкретной цели покончить с собой, но включенное в более широкую систему предметной деятельности с соответствующим ей мотивом.

Самоубийство — намеренное умышленное лишение себя жизни. По мнению В.Ю. Абрамова, данное исключение может объясняться двумя факторами: 1) отсутствием у застрахованного лица умысла в получении страховой премии выгодоприобретателями в связи со значительным сроком, прошедшим с момента страхования; 2) отсутствием у застрахованного лица умысла в получении страховой премии, так как в данном случае страховую премию получает не сам застрахованный, а выгодоприобретатель.

Рекомендуем прочесть:  Отказали страховать в осаго

С последним доводом согласиться довольно сложно, так как при страховании жизни страховую выплату получает всегда выгодоприобретатель, а страховой интерес застрахованного лица как раз и состоит в желании предоставить дополнительную имущественную защиту членам семьи или другим лицам, выступающим выгодоприобретателями по договору страхования жизни. Скорее всего, законодатель считал срок действия договора в два года достаточным сроком, чтобы усмотреть отсутствие умысла в получении страховой выплаты в действиях застрахованного лица в случае совершения им самоубийства.

Но данная позиция также вызывает определенные вопросы. С одной стороны, жизнь любого лица является одной из высших ценностей, и поэтому заинтересованность в ее сохранении презюмируется.

С другой стороны, истории известны случаи, когда члены семьи лишали себя жизни исключительно в интересах своих близких родственников в целях предоставления им определенной имущественной защиты. При этом в момент заключения договора страхования у лица могли отсутствовать намерения лишить себя жизни, такие намерения могли появиться позднее, спустя годы, вследствие стечения тяжелых жизненных обстоятельств.

Поэтому установленный в законе срок в два года препятствует заключению договоров страхования жизни исключительно с намерением предоставить страховую защиту членами семьи лицу, изначально имеющему намерение лишить себя жизни.

Таким образом, исключив самоубийство из перечня страховых событий в договорах страхования, действующих менее двух лет, законодатель, с одной стороны, установил препятствия для злоупотребления правом, с другой стороны, предоставил равную защиту всем выгодоприобретателям вне зависимости от причины смерти застрахованного лица, если с момента страхования прошло более двух лет. Несколько удивительным является факт отсутствия в ГК РФ упоминания о такой причине самоубийства, как доведение до самоубийства.

Установление данного факта препятствует отказу страховщика в выплате страхового возмещения по многим видам обязательного страхования жизни (ФЗ от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

«Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих…»

). Доведение до самоубийства является уголовно-наказуемым деянием, ответственность за наступление которого предусмотрена ст.

110 УК РФ. УК устанавливает три возможных способа доведения до самоубийства: угрозы, жестокое обращение, систематическое унижение человеческого достоинства. Субъективная сторона преступления выражается в любой форме умысла — прямой или косвенной.

Включение данного состава в число уголовно-наказуемых деяний говорит о том, что в случае доведения до самоубийства виновником самоубийства признается преступник, а, следовательно, в действиях лица, лишившего себя жизни, отсутствует умысел, несмотря на то что исполнителем данного преступления выступает сам потерпевший. Поэтому отсутствие у лица, лишившего себя жизни, умысла в наступлении страхового события в случае, если данное лицо было доведено до самоубийства, с одной стороны, исключает данное деяние из оснований, дающих право страховщику отказать в страховой выплате на основании п.

1 ст. 963 ГК РФ, с другой стороны, пункт три данной статьи, прямо указывающий на ограничение, связанное с умышленным лишением себя жизни, может привести к двоякому толкованию закона. Несмотря на то, что действующим законодательством установлено только одно специальное основание для отказа страховщика в выплате страхового возмещении, связанное со степенью вины застрахованного лица, анализ судебной практике позволяет выделить следующие наиболее часто встречающие основания для одностороннего отказа, не предусмотренные действующим законодательством: 1) совершение застрахованным уголовного преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаком страхового случая; 2) употребление застрахованным алкоголя, токсических веществ, а также наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ, медицинских препаратов без предписания врача или по предписанию врача, но с нарушением указанной им дозировки, проведение медицинских процедур и манипуляций без предписания врача; 3) занятие застрахованным профессиональным спортом. Рассмотрим подробно каждое из указанных выше оснований и законность его применения страховыми компаниями.

Совершение застрахованным уголовного преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаком страхового случая. Любое преступление является противоправным деянием, нарушающим установленный правопорядок.

С точки зрения морали, кажется, естественным факт невыплаты страхового возмещения лицу, совершившему преступление.

Но с юридической точки зрения у нас такие основания отсутствуют. В соответствии со ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплаченную другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или названного в договоре лица (застрахованного лица).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Норма ч. 2 п. 1 ст. 9 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» устанавливает, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления, при этом страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату. Из содержания указанной выше нормы следует, что страховой случай является объективно совершившимся событием. Его наступление или ненаступление не зависит от действия (бездействия) и субъективного отношения застрахованного (страхователя) к этому факту, законом не предусмотрено, что причина наступления страхового события может иметь юридическое значение при определении события страхового случая.

Так как в соответствии со ст. 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующими в момент его заключения. Положения договора страхования, предусматривающие исключение из страховой ответственности не предусмотренных действующим законодательством оснований, противоречат нормам закона (ст.

961, 963, 964 ГК РФ) и являются ничтожными (ст. 168 ГК РФ). Употребление застрахованным алкоголя, токсических веществ, а также наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ, медицинских препаратов без предписания врача или по предписанию врача, но с нарушением указанной им дозировки, проведение медицинских процедур и манипуляций без предписания врача.

Данное основание для отказа в страховой выплате содержится практически во всех правилах страхования жизни крупнейших российских страховщиков. Исходя из буквального толкования указанного положения в выплате страхового возмещения может быть отказано только на том основании, что лицо в момент наступления страхового случая находилось в состоянии опьянения. При этом необходимо отметить, что сам факт употребления алкоголя или других наркотических средств не является правонарушением.

Наличие у лица определенной алкогольной или наркотической зависимости расценивается как болезнь. Ответственность наступает только в том случае, если лицо выполняет какие-либо действия, находясь в состоянии опьянения, например управляет транспортным средством или исполняет трудовые обязанности. Вопрос об определении состояния опьянения вызывает множество споров при рассмотрении любых вопросов, в том числе и не связанных со страхованием.

В российском законодательстве отсутствует однозначное определение понятия «опьянение». Определенные нормы содержатся в УК РФ, КоАП, но однозначного толкования нет, поэтому для установления данного факта всегда необходимо руководствоваться медицинским заключением. Примечание. Порядок проведения медицинского освидетельствования лица на предмет употребления алкоголя определяется Методическими указаниями

«Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения»

, утвержденными Приказом Минздрава СССР от 2 сентября 1988 г.

N 06-14/33-14, Приказом Минздравсоцразвития России от 27 января 2006 г. N 40

«Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ»

, Приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г.

N 308

«О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения»

, Инструкцией о порядке направления граждан на освидетельствование для установления состояния опьянения и проведения освидетельствования, утв. 29 июня 1983 г. МВД СССР N 45, Минздравом СССР N 06-14/14, Минюстом СССР N К-8-347. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения вправе проводить врач психиатр-нарколог либо врач другой специальности (в сельской местности при невозможности проведения освидетельствования врачом — фельдшер), прошедший в установленном порядке соответствующую подготовку.

Принятие решения о причинной связи между наступившим страховым случаем и состоянием лица, в котором оно находилось в момент происшествия, является исключительной прерогативой суда. Учитывая, что нахождение застрахованного в состоянии алкогольного опьянения не является самостоятельным основанием, предусмотренным ГК РФ (ст. 961, 963, 964 ГК РФ), а также принимая во внимание отсутствие связи между состоянием опьянения и наличием умысла застрахованного лица в наступлении страхового случая, то отказ по данному основанию следует признать не соответствующим действующему законодательству, а данное положение правил страхования ничтожным.

Занятие застрахованным лицом профессиональным спортом. Анализ норм гражданского законодательства подтверждает отсутствие данного основания в перечне оснований для отказа в страховой выплате. Очевидно, что само по себе занятие профессиональным спортом не может являться основанием для невыплаты страховщиком страхового возмещения.

Но как мы будем относиться к этому основанию, если именно занятие застрахованного лица профессиональным спортом стало причиной наступления страхового случая.

Заключая договор страхования жизни, каждый страховщик запрашивает у страхователя информацию о состоянии здоровья, профессиональных увлечениях и т.д.

Поэтому если при заключении договора страхования страхователь умолчит о том, что он является профессиональным спортсменом, то это будет являться основанием для признания договора страхования недействительным в соответствии со ст.

944 ГК РФ. В случае если в момент наступления страхового события договор страхования еще будет действовать, то страховщик может потребовать от страхователя уплаты дополнительной страховой премии в связи с увеличением страхового риска, но выплатить страховую сумму он будет обязан.

Незаконным будет также простое исключение данного события из перечня страховых, так как действующее законодательство не допускает возможности дискриминации отдельных категорий граждан (ст. 19 Конституции РФ). Занятие профессиональным спортом, бесспорно, является фактором, увеличивающим риск наступления страхового события, и, следовательно, для профессиональных спортсменов страховые компании могут установить повышенные страховые тарифы.

Страхователь сам может принять решение и отказаться от страхования соответствующего риска, но право застраховать соответствующий риск должно быть ему предоставлено.

Выводы. Учитывая, что в соответствии со ст. 310 ГК РФ страховщик и страхователь не имеют права включать в договор страхования, не связанный с осуществлением предпринимательской деятельности, основания для отказа в выплате страхового возмещения, отличные от установленных в законе, страховщик имеет право отказать в выплате страхового возмещения по следующим основаниям: 1) страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица; 2) смерть застрахованного лица наступила вследствие самоубийства и с момента заключения договора страхования прошло менее двух лет; 3) страховой случай наступил вследствие событий, предусмотренных ст.

964 ГК РФ. Любые другие основания для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения являются незаконными, если эти основания включены в правила страхования, то такие положения правил считаются ничтожными. Исключение определенных страховых событий, связанных со степенью вины страхователя, иных, чем те, которые установлены законом, является нарушением воли законодателя и противоречит основной цели договора страхования. Сентябрь 2013 г. Статьи по теме:

Нарушение сроков предоставления документов

Оформляя договор, представители компании-страховщика обращают внимание клиента на обязательное соблюдение сроков уведомления о произошедшем случае и сборе и подаче связанных с происшествием документов.

Несоблюдение этого условия является причиной для подозрений в нечистоплотности клиентов. С другой стороны, сотрудникам страховых фирм не нужно ничего выдумывать для отказа в страховой выплате. Немедленное уведомление страховой компании клиентом о страховом случае, регламентирован Гражданским кодексом Российской Федерации (п.

1. ст. 196).

Страховая отказала в выплате по страхованию жизни и здоровья

Здравствуйте!

Теоретически, шансы оспорить отказ в выплате страхового возмещения есть, если правила страхования не предусматривают возможности изменения или исключении отдельных положений правил по соглашению с потребителем в соответствии с п.

3 ст. 943 ГК РФ. 3. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.то есть если договор страхования является договором присоединения, на условия которого потребитель, как более слабая сторона, повлиять не может. Согласно п. 2 ст. 428 ГК РФ Присоединившаяся к договору сторона вправе потребовать расторжения или изменения договора, если договор присоединения хотя и не противоречит закону и иным правовым актам, но лишает эту сторону прав, обычно предоставляемых по договорам такого вида, исключает или ограничивает ответственность другой стороны за нарушение обязательств либо содержит другие явно обременительные для присоединившейся стороны условия, которые она исходя из своих разумно понимаемых интересов не приняла бы при наличии у нее возможности участвовать в определении условий договора.Кроме того, ст. 16 Закона о защите прав потребителей указывает, что Условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными.

Таким образом, можно сказать, что отсутствие в правилах страхования возможности потребителя достичь соглашения об изменении или исключении отдельных положений правил (в частности о вступлении договора страхования в силу по истечении определенного количества дней), как это предусмотрено п. 3 ст. 943 ГК РФ, нарушает требования ст.

16 Закона о защите прав потребителей.

Этот вывод подтверждается судебной практикой. Октябрьский районный суд в решении по делу 2-5187/2016 от 16.06.2016 г.

указал, что Таким образом, условие договора страхования о том, что полис вступает в силу с 00 часов 00 минут шестнадцатого календарного дня, следующего за датой оплаты полной суммы страховой премии, ущемляет права истицы как потребителя по сравнению с правилами, установленными Гражданским кодексом Российской Федерации, в связи с чем подлежит изменению с указанием на вступление полиса в силу с момента поступления страховой премии в кассу представителя страховщика.В этом деле суд изменил условия договора и взыскал со страховой компании страховое возмещение. http://sudact.ru/regular/doc/p.

Чтобы сказать точно о перспективах нужно посмотреть условия страхования по вашей программе.

Пять уловок страховщиков для отказа в выплате – как их избежать

Вернуться к списку Международная конфедерация обществ потребителей (КонфОП) поделилась любопытными случаями отказов, с которыми в КонфОП столкнулись, исследуя прозрачность условий страхования у крупных страховщиков, а Сравни.ру подготовил советы, как не стать героями таких историй.

Купил холодильник – сам виноват Клиент застраховал свою квартиру и имущество (бытовую технику, отделку, конструктивные элементы), в договоре содержалась соответствующая опись.

Затем он купил холодильник. В какой-то момент холодильник загорелся, возник пожар.

Но в выплате клиенту было отказано, потому что по договору он должен был уведомить страховщика о любом изменении степени риска и перечня застрахованного имущества – в том числе и о покупке холодильника. Страховать нельзя – страхуем Была застрахована квартира в «хрущевке».

Но по условиям договора, на страхование принимаются квартиры в зданиях, построенных после 1980 года, а клиент, покупая полис, все условия не прочел. Он узнал о них позже – когда при наступлении страхового случая, ему ничего не выплатили.

Это не единичный случай.

«Иногда страховые компании, например, продают страховой полис инвалиду, хотя в правилах страхования написано, что людей с ограниченными возможностями страховать нельзя»

, – рассказывает председатель правления КонфОП Дмитрий Янин. Перелом – не страховой случай Пенсионер купил полис медицинского страхования на период пребывания за границей. Во время своей прогулки мужчина упал и сломал шейку бедра.

В больнице ему сделали операцию по эндопротезированию.

Все формальности, связанные с извещением страховой компании, были соблюдены. Когда пострадавший обратился за выплатами, ему возместили только услуги скорой помощи, расходы по пребыванию в больнице и транспортировке домой.

В компенсации расходов на операцию было отказано. Страховщик сослался на пункт в договоре, где сказано, что обращение за медицинской помощью в связи с эндопротезированием – не страховой случай.

Не здоров – не застрахован Во время отпуска женщине из-за болей в животе потребовалась медицинская помощь.

После обследования был поставлен диагноз «гастрит», а стоимость медицинских услуг составила около 3,5 тыс.

долларов. Страховая компания отказалась оплатить расходы, ссылаясь на то, что ранее женщина уже обращалась к врачу с жалобами на боль в животе, что следует из ее медицинской карты. В договоре же страхования прописано, что заболевания, которые существовали у страхователя на момент покупки полиса – вне зависимости от того, знал ли сам клиент о наличии этих заболеваний или нет – страховкой не покрываются. У одного российского крупного страховщика нестраховыми случаями признаются осложнения со здоровьем, наступившие в результате беременности и родов.

Спасение застрахованных – дело рук самих застрахованных Владелец авто оформил каско.

Во время очередной поездки возникло возгорание из-за проблемы с электрикой. Водитель вышел из машины и отошел от нее – очевидно, сработал инстинкт самосохранения.

В итоге, в выплате ему было отказано, так как собственник, согласно договору, должен предпринимать разумные меры по спасению своего имущества. Как избежать уловок Как ни банально звучит, но нужно очень внимательно читать договор – все лазейки для страховщика содержаться в его тексте. Конечно, с первого раза понять смысл формулировок вроде

«…если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо, что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату»

действительно сложно.

Но на это и расчет – что клиент не дочитает до конца и подпишет то, что есть. Увы, другого варианта, кроме как перечитывать туманные формулировки по нескольку раз – нет. По данным исследования КонфОП, доступно правила страхования изложены только у 1 компании из 25 крупнейших и только по одному виду страхования – страхованию имущества.

Особое внимание следует уделять ключевым пунктам договора.

При жилищном страховании: — срок, в течение которого владелец должен уведомить страховщика о наступлении страхового случая; — наличие оговорок про время постройки объекта или уровень его износа; — случаи, исключенные из страхового покрытия – например, покрывает ли страховка ущерб от залива, если квартира находится на последнем этаже, или, если случай произошел в результате поломки стиральной машины. При покупке страховки для выезда за рубеж: — перечень страховых случаев (при поездке в экзотическую страну в страховку обязательно должно быть включено лечение при укусах ядовитых насекомых); — случаи, не попадающие под страховку; — причины отказа от компенсации расходов; — порядок извещения страховой компании о наступлении страхового случая (например, чаще всего не стоит вызывать скорую до звонка в страховую); — на все ли страны распространяется страховка.

При страховании жизни и здоровья: — перечень того, что исключено из зоны страховой ответственности (к примеру, без выплат можно остаться в результате занятия спортом в момент получения травмы; — страховщик может отказать в возмещение, если страхователь перед инцидентом выпил вина и т.д.); — влияет ли на решение о выплате срок лечения (бывают случаи, когда нельзя получить страховку, если на лечение потребовалось меньше 21 дня); — ограничения по территории действия (допустим, только в России, но не за рубежом). На надо стесняться. Судиться Если советы выше не актуальны, так как уже получен отказ в выплате, то следует обращаться в суд. Так, пенсионер из истории номер три в суде заявил, что он обращался за помощью по причине несчастного случая, а не с целью эндопротезирования.

Но мировой судья встал на сторону страховой компании. А вот суд апелляционной инстанции удовлетворил требования истца. Решение гласило, что неоднозначность формулировок договора должна толковаться в пользу потребителя.

Страховая деятельность относится к видам услуг, которые регулирует закон о защите прав потребителей. Страхователь может подать иск в суд по месту жительства и не платить госпошлину при обращении в суд.

Кроме того, у него есть право требовать возмещения морального вреда, а в видах страхования, для которых размер неустойки за просрочку не определен специальным законом, еще и выплаты неустойки.

Последние новости по теме статьи

Важно знать!
  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов.
  • Знание базовых основ желательно, но не гарантирует решение именно вашей проблемы.

Поэтому, для вас работают бесплатные эксперты-консультанты!

Расскажите о вашей проблеме, и мы поможем ее решить! Задайте вопрос прямо сейчас!

  • Анонимно
  • Профессионально

Задайте вопрос нашему юристу!

Расскажите о вашей проблеме и мы поможем ее решить!

+