Бесплатная горячая линия

8 800 700-88-16
Главная - Страхование - Медицинское страхование гарантирует гражданам получение

Медицинское страхование гарантирует гражданам получение

Договор ОМС


Обязанности застрахованного лица:

  • Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
  • Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
  • Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
  • Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
  • Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.

Обязанности медицинской страховой организации:

  • Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.
  • Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
  • Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.

Беременные

Категория высокой группы риска. Женщины в положении наиболее подвержены внешнему влиянию, поэтому медицинский полис необходим в поездках за границу даже на короткие путешествия. Оформление полиса ОМС возможно на базе клиники, а также больницы, ведущей беременность или в других фирмах.

Страховка позже будет необходима для будущего малыша, жизнь которого застраховывают по полису матери до 3 месяцев.

Обязанности страхователей

Задачи страхователей ОМС заключаются в следующем:

  1. избежание неблагоприятных факторов, вредящих здоровью.
  2. заключение соглашения на медицинское страхование по полису ОМС;
  3. выплаты страховых взносов;
  4. предоставление информации о состоянии здоровья;
  5. прохождение регистрации в территориальном образовании;

Вышеуказанные обязанности задокументированы на законодательном уровне.

Список документов

Для оформления ОМС сотрудники компании запрашивают стандартный пакет бумаг. В него входят:

  1. СНИЛС;
  2. Номер трудового договора и его реквизиты;
  3. Бланк анкеты.
  4. Паспорт;

Заявку в электронном виде заполняет представитель страховщика. В нее вносятся сведения из перечисленных бумаг, а также указываются:

  1. Дата и место рождения;
  2. Место жительства на территории России;
  3. Контактная информация.
  4. Гражданство;
  5. Ф.И.О.;
  6. Пол;

Для разных категорий иностранцев существует список дополнительных бумаг:

  1. Переселенцы – документ, удостоверяющий полученный статус;
  2. Несовершеннолетние дети – свидетельство о рождении.
  3. Беженцы – удостоверение, подтверждающее их статус;
  4. Временно проживающие – разрешение на ВП;

Все бумаги иностранцы должны подавать лично, но за детей эту процедуру производят родители.

Медицинское страхование – что это такое?

Производственная среда и здоровье Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным. Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред.

от 06.02.2019)

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение в государственных и муниципальных учреждениях бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Добровольное медицинское страхование (ДМС)- это добровольная страховая программа, которая подразумевает получение высокого сервиса медицинского обслуживания в самостоятельно выбранных медицинских учреждениях при наступлении указанного в договоре страхового случая. Тарифы данного страхования рассчитываются индивидуально и зависят от предполагаемого пакета услуг.

Правила ОМС регулируются законом, а вот для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа.

Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия. Основные принципы ОМС: 1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.
Основные принципы ОМС: 1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

2) устойчивость финансовой системы ОМС, на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; 6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования. Права и обязанности застрахованных лиц Права застрахованных лиц: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, (либо чаще), в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба здоровью застрахованного, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных лиц: 1) предъявить полис при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы; 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; 17) врожденные аномалии (пороки развития); 18) деформации и хромосомные нарушения; 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 04.04.2019

По ДМС лечить не будутХронические заболевания

Если клиент уже страдает некоторыми серьезными заболеваниями и ему предстоит длительное лечение и реабилитация, страховая может вообще отказаться заключать с ним договор ДМС: для нее это слишком затратно.

Вот самые распространенные нестраховые случаи:

  • Психические заболевания.
  • Недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания.
  • Сахарный диабет.
  • Проблемы бесплодия.
  • Венерические болезни.
  • СПИД.
  • Туберкулез.
  • Опасные инфекции: оспа, холера, чума.
  • Онкологические заболевания.
  • Гепатит.
  • Врожденные болезни.

Хронические заболевания по ДМС будут лечить только в стадии обострения, когда есть угроза жизни.

При этом проходить периодические осмотры, чтобы обострений не было, по ДМС, скорее всего, не получится.Если у клиента найдут сахарный диабет, гепатит или рак уже в период действия полиса, страховая оплатит все процедуры до момента постановки диагноза. За последующее лечение пациенту придется платить самому.Даже если клиенту удастся скрыть от страховой наличие серьезного заболевания, его могут обнаружить при лечении в период действия ДМС.
За последующее лечение пациенту придется платить самому.Даже если клиенту удастся скрыть от страховой наличие серьезного заболевания, его могут обнаружить при лечении в период действия ДМС.

Если страховая поймет, что ее ввели в заблуждение, она имеет право разорвать договор. Клиент потеряет деньги.

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения.

К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации. Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы.Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства.

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно.

Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох. Ну и что? 15.05.19

Виды медицинского страхования

Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

  • Обязательное.
  • Добровольное.

Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России.

Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту.

При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС. Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона.
Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона.

Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.

Медицинское страхование.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) является составной частью государственного социального страхования.

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи. Равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи населению реализуются в пределах базовой Федеральной и Территориальных программ.

Федеральная (базовая) программа ОМС утверждена постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461

«О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год»

(с изм. и доп. от 30 декабря 2005 г.) и является частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в которой перечислены виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.

На основе федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые учитывают потребности местного населения, но не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами, которые утверждаются также на федеральном и территориальном уровнях в зависимости от бюджета фондов и определяют конкретные количественные показатели койко-дней, лекарственного обеспечения и т.д. на каждый вид заболевания. Добровольное медицинское страхование (далее – ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

на каждый вид заболевания. Добровольное медицинское страхование (далее – ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Страхователем при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью или предприятия, представляющие интересы граждан.

Правовой статус субъектов ОМС Субъектами ОМС являются те физические и юридические лица, которые принимают участие в отношениях по ОМС: 1. пациент, 2. страхователь, 3. страховая медицинская организация, 4.

фонды медицинского страхования, 5. медицинское учреждение. Пациентом являются ü граждане РФ ü лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации ü иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации (имеют такие же права и обязанности в области ОМС, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное) Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, установленном ПостановлениемПравительства РФ от 11 декабря 1998 г.

N 1488 (которым утверждено Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации). Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан. Граждане РФ в системе ОМС страхования имеют правона: · выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования; · получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; · получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Страхователи 1.Для неработающего населения — государство на уровне субъектов РФ и местная администрация При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов на ОМС за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленным Правительством РФ. 2.Для работающего населения — предприятия, учреждения, организации и индивидуальные предприниматели 3.
2.Для работающего населения — предприятия, учреждения, организации и индивидуальные предприниматели 3.

лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных (творческих) профессий В случае реорганизации или ликвидации страхователя в период действия договора ОМС права и обязанности по договору переходят к его правопреемнику. Страховые медицинские организации — это юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утв. постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 11 октября 1993г.

№1018). Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации.

Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждены постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251. Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.

Основной задачейстраховой медицинской организации, является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи и осуществления контроля за ее объемом и качеством. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Страховая медицинская организация имеет право: -свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; -участвовать в аккредитации медицинских учреждений; -устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; -принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; -предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана: -осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.

-заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; -заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями; -с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; -осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; -контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; -защищать интересы застрахованных. Фонды ОМС — это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Основными задачами деятельности фондов являются финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, фонды аккумулируют средства для ОМС и контролируют их расходование.

Сегодня в России созданы Федеральный фонд ОМС и 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов. Указания Федерального фонда обязательны для территориальных.

Страховые компании с ОМС

Перед выбором организации для оформления медицинского полиса, необходимо ознакомиться с перечнем и рейтингом страховых компаний. Рейтинг позволит исключить риски заключения договоров с неблагонадежными компаниями. Данные располагаются на обязательного медицинского страхования.Оформить полис ОМС могут:

  1. работающие;
  2. человек без постоянного места жительства, без гражданства;
  3. тем, кому нет 18 лет.
  4. безработные;
  5. иностранцы, беженцы;

При оформлении полиса впервые, выдается временное свидетельство, а затем выпускается основной полис на бумажном носителе или в формате пластиковой карты.

Использование карты применяется не во всех регионах Российской Федерации.

Последние новости по теме статьи

Важно знать!
  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов.
  • Знание базовых основ желательно, но не гарантирует решение именно вашей проблемы.

Поэтому, для вас работают бесплатные эксперты-консультанты!

Расскажите о вашей проблеме, и мы поможем ее решить! Задайте вопрос прямо сейчас!

  • Анонимно
  • Профессионально

Задайте вопрос нашему юристу!

Расскажите о вашей проблеме и мы поможем ее решить!

+